Aanmelden door zorgprofessional

Ken je een gezin dat (mogelijk) in aanmerking komt en gun jij dit gezin een bijzondere vakantiebeleving samen? Vul dan hieronder de gegevens van het gezin in. Wij doen een check of ze in aanmerking komen en nemen contact met het gezin op.

Let op: we gaan er vanuit dat de ouders/verzorgers op de hoogte zijn!

1

Gegevens kind

2

3

Kind gegevens

Het gaat om de gegevens van het kind.

Voornaam*
Tussenvoegsels
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*

Jongen

Meisje

Neutraal

Aandoening*
Aanvullende informatie

Vragen over je aanmelding?

Geen zorgen, wij staan klaar om je te begeleiden. Van het invullen van het formulier tot het plannen van jullie verblijf!

Neem contact op